里親申請書

*『里親さん』は、車でお届けが可能なエリアの方に限らせて頂いておりますので、  福岡県外の方は、ご相談ください。

トライアル・ホームステイ、その後の譲渡時にそれぞれ契約書にご署名、捺印を頂いておりますので こちらをご確認ください。

サンプル:トライアル・ホームステイ契約書 | 譲渡契約書

*の項目は必須です。

1 : 里親希望の動物について

* 具体的に里親希望の動物がいる場合は、CATNIPの登録番号と名前、または『わんにゃんよかネット』の掲載番号をお知らせください。

CATNIP website
『わんにゃんよかネット』

* 動物との面会は、里親さんのご自宅まで、CATNIPスタッフが動物と一緒に訪問させて頂きます事をご了承ください

はい
いいえ

2 : あなたご自身について

* ご氏名

* ふりがな

* 生年月日

* Eメールアドレス

* 確認のため、同じEメールアドレスを再入力

* ご自宅の住所
ペットをご自宅以外で飼育する場合は、飼育場所の住所も記載してください。

携帯電話

* ご職業

* どなたのために里親になることを希望しましたか?

私自身
子供
家族全員
その他

「その他」とご回答いただいた場合は、具体的に説明をお願いします。

* ペットを責任をもって飼育されるのはあなたご自身ですか?

はい
いいえ

ご自身ではない場合、誰がペットのお世話をしますか?

3 : ご家族について

* 里親になる事は同居ご家族の全員が賛成していますか?

はい
いいえ

同居するご家族の大人(18才以上)の方の氏名、年齢、続柄を記載して下さい。(例:鈴木太郎、45才、夫)

* 同居ご家族の中で、近い将来、出産予定のある人はいますか?

はい
いいえ

* ご自身やご家族の方で犬や猫のアレルギーの方はいらっしゃいますか?

はい
いいえ

4 : 飼育環境について

* 通常、ペットが留守番する時間はどれくらいですか?

それは、何時からですか?(午前○○時から)

何時までですか?(午後○○時まで)

* どこで飼育しますか?

屋内
屋内、屋外両方
屋外

* 屋内、屋外ではどのような状態でペットは生活しますか?(リビングで自由に動き回れる。ゲージに入れておく。ペット専用部屋で自由に動けるetc...)

* 留守中は、どなたがペットのお世話をしますか?

* 里親になっていただいた場合、飼育状況を確認するため、CATNIPのスタッフがお宅を訪問する事は可能ですか?

はい
いいえ

5 : 現在飼っているペットについて

* 現在ペットを飼われていますか?(「いいえ」の方は、6に進んで下さい。)

はい
いいえ

先住犬がいる場合は、その名前、種類、性別(オス/去勢オス/メス/不妊メス)、年齢をお書き下さい。

先住猫がいる場合は、その名前、種類、性別(オス/去勢オス/メス/不妊メス)、年齢をお書き下さい。

その他のペットがいる場合は、その名前、種類、性別、年齢をお書き下さい。

現在飼っているペットは全て去勢/不妊手術済みですか?

はい
いいえ

現在飼っているペットはワクチン接種済みですか?

はい
いいえ

現在飼っているペットの健康状態は良好ですか?

はい
いいえ

上記3項目に一つでも「いいえ」と回答された場合は、詳細につきお教え下さい。

現在飼っている犬で、攻撃的な行動等で問題のあるペットはいますか?

はい
いいえ

はいと答えられた場合は、問題の詳細につきご記入ください。

6 : 過去に飼っていたペットについて

* これまでにペットを飼ったことがありますか?無い場合は7に進んで下さい。

はい
いいえ

ある場合は、何を飼っていたのか、どのような別れ方をしたのかも含め、そのペットについて聞かせてください。このセクションの回答には「正しい回答」も「間違った回答」もありません。率直に経験をお知らせ下さい。

ペットが脱走したり、行方不明になったことがありますか?

はい
いいえ

ある場合は、その状況を教えて下さい。

飼っていたペットを何らかの理由で、手放したことはありますか?

はい
いいえ

ある場合は、その背景を教えて下さい。

ペットを安楽死させた事がありますか?

はい
いいえ

ある場合は、その理由(老齢、病気、問題行動、その他具体的な事由)についてお聞かせ下さい。

7 : 住居形態について

* お住まいの住居について

借家
賃貸マンション/アパート
持ち家
自己所有のマンション/アパート
その他

「その他」とご回答いただいた場合は、具体的に説明をお願いします。

借家もしくは集合住宅(分譲マンションも含む)にお住まいの場合、管理規約等で里親希望ペットは飼育が認められていますか?

はい
いいえ

貸主、管理組合などにペット飼育許可の書面を依頼、提出していただくことは可能ですか(コピー可)?

はい
いいえ

* 現在の住居にはどれぐらいの期間お住まいですか?

* 以前のご住所にはどれぐらいの期間お住まいでしたか?

* 今後6ヶ月以内の引っ越しの予定はありますか?

はい
いいえ

* 引っ越しされる場合、ペットはどうされますか?

お住まいの住居でペット飼育が可能な場合、その動物の体重、サイズ、頭数に制限はありますか?

その他、補足説明が必要な場合はこちらにお願いします。

8 : その他の情報

CATNIPのことはどこでお知になりましたか?(複数回答可能)

わんにゃんよかネット人づてFaceBookTwitterインターネット新聞・雑誌

CATNIPのことをお知りになったきっかけが他にありましたらお教え下さい。

その他、補足情報や説明事項がありましたらこちらにお願いします。

9 : 同意書

*

CATNIPで保護されている動物はすべて、譲渡前に必ずワクチン接種、去勢/不妊手術、マイクロチップの装着を終えています。CATNIPの動物を里子として譲り受ける場合は

以下のことをお願いします:
  1. (登録がまだのようでしたら)直ちに獣医師の下で登録をお願いします。
  2. 猫は完全室内飼いで飼育してください。
  3. 犬、猫には、必ず連絡先記載の首輪をつけてください。
  4. 犬を散歩させる時は、ハーネスを装着して下さい。首輪に直接リードをつけるのは、犬の首に負担をかけてしまいます。また、犬を完全にコントロールできる自信がつくまでは、犬を自由に走らせないようお願いします。

さらに、「里親誓約書」への署名をお願いします。その内容は・・・

以下につき、お約束します:
  1. 私は、この犬/猫をコンパニオン・アニマルとして、生涯責任をもって飼育します。
  2. 万一、ペットが行方不明になった場合は、直ちに、CATNIPに連絡します。
  3. 万が一飼えなくなった場合、CATNIPの許可無く他人に譲渡する事はありません。
  4. ペットに、病気や事故などが発生した場合は、適切な治療を施し、苦しませることはしません。万一、治療することが叶わず、あるいは、苦痛が差し迫っている場合には、信頼できる獣医師のもとで安楽死させます。
私は以下につき了解しました:
  1. CATNIPが事前通知無しに随時、里子のもとを訪問する権利を有する。
  2. 別途言及が無い限りは、里子の動物が引き渡し時に良好な健康状態にあること。CATNIPは譲渡日以降、その動物の病気、並びに、病気治療に要した費用について責任を負うものではない。
  3. 犬は、毎年、狂犬病予防法に従い狂犬病の注射を受ける必要があり、里親の管理下にある全ての犬を地元の関係当局にて登録する。
  4. また、犬及び猫は、かかりつけの獣医師の指示に従い、毎年ワクチン接種を受けさせなければならない。
  5. CATNIPは里親の飼育環境が求められている水準や条件を満たしていない場合は、その動物をCATNIPに連れ戻す権利を有する。なお、このような処置がとられた場合でも、引き渡し時に支払われた里親料は返金されることはない。

同意する同意しない

* 迷惑メール対策の為、左のセキュリティーコードを入力してください。スピーカーアイコンをクリックすると音声になります。

CAPTCHA Image