* 具体的に里親希望の動物がいる場合は、CATNIPの登録番号と名前、または『わんにゃんよかネット』の掲載番号をお知らせください。

* 動物との面会は、里親さんのご自宅まで、CATNIPスタッフが動物と一緒に訪問させて頂きます事をご了承ください

* ご氏名

* ふりがな

* 生年月日

* Eメールアドレス

* 確認のため、同じEメールアドレスを再入力

* ご自宅の住所
ペットをご自宅以外で飼育する場合は、飼育場所の住所も記載してください。

携帯電話

* ご職業

* どなたのために里親になることを希望しましたか？

「その他」とご回答いただいた場合は、具体的に説明をお願いします。

* ペットを責任をもって飼育されるのはあなたご自身ですか？

ご自身ではない場合、誰がペットのお世話をしますか？

* 里親になる事は同居ご家族の全員が賛成していますか？

同居するご家族全員の氏名、年齢、続柄を記載して下さい。
（例：鈴木太郎 45歳（夫）　/ 鈴木明子１２歳（長女））

* 同居ご家族の中で、近い将来、出産予定のある人はいますか？

* ご自身やご家族の方で犬や猫のアレルギーの方はいらっしゃいますか？

* 通常、ペットが留守番する時間はどれくらいですか？

それは、何時からですか？（午前○○時から）

何時までですか？（午後○○時まで）

* どこで飼育しますか？

* 屋内、屋外ではどのような状態でペットは生活しますか？（リビングで自由に動き回れる。ゲージに入れておく。ペット専用部屋で自由に動けるetc...）

* 留守中は、どなたがペットのお世話をしますか？

* 里親になっていただいた場合、飼育状況を確認するため、CATNIPのスタッフがお宅を訪問する事は可能ですか？

* 現在ペットを飼われていますか？(「いいえ」の方は、6に進んで下さい。)

* これまでにペットを飼ったことがありますか？無い場合は7に進んで下さい。

* お住まいの住居について

「その他」とご回答いただいた場合は、具体的に説明をお願いします。

借家もしくは集合住宅（分譲マンションも含む）にお住まいの場合、管理規約等で里親希望ペットは飼育が認められていますか？

貸主、管理組合などにペット飼育許可の書面を依頼、提出していただくことは可能ですか（コピー可）？

* 現在の住居にはどれぐらいの期間お住まいですか？

* 以前のご住所にはどれぐらいの期間お住まいでしたか？

* 今後6ヶ月以内の引っ越しの予定はありますか？

* 引っ越しされる場合、ペットはどうされますか？

お住まいの住居でペット飼育が可能な場合、その動物の体重、サイズ、頭数に制限はありますか？

その他、補足説明が必要な場合はこちらにお願いします。

CATNIPのことはどこでお知になりましたか？（複数回答可能）

CATNIPのことをお知りになったきっかけが他にありましたらお教え下さい。

その他、補足情報や説明事項がありましたらこちらにお願いします。

* CATNIPで保護されている動物はすべて、譲渡前に必ずワクチン接種、去勢／不妊手術、マイクロチップの装着を終えています。CATNIPの動物を里子として譲り受ける場合は

以下のことをお願いします:

1. （登録がまだのようでしたら）直ちに獣医師の下で登録をお願いします。
2. 猫は完全室内飼いで飼育してください。
3. 犬、猫には、必ず連絡先記載の首輪をつけてください。
4. 犬を散歩させる時は、ハーネスを装着して下さい。首輪に直接リードをつけるのは、犬の首に負担をかけてしまいます。また、犬を完全にコントロールできる自信がつくまでは、犬を自由に走らせないようお願いします。

1. 私は、この犬／猫をコンパニオン・アニマルとして、生涯責任をもって飼育します。
2. 万一、ペットが行方不明になった場合は、直ちに、CATNIPに連絡します。
3. 万が一飼えなくなった場合、CATNIPの許可無く他人に譲渡する事はありません。
4. ペットに、病気や事故などが発生した場合は、適切な治療を施し、苦しませることはしません。万一、治療することが叶わず、あるいは、苦痛が差し迫っている場合には、信頼できる獣医師のもとで安楽死させます。

1. CATNIPが事前通知無しに随時、里子のもとを訪問する権利を有する。
2. 別途言及が無い限りは、里子の動物が引き渡し時に良好な健康状態にあること。CATNIPは譲渡日以降、その動物の病気、並びに、病気治療に要した費用について責任を負うものではない。
3. 犬は、毎年、狂犬病予防法に従い狂犬病の注射を受ける必要があり、里親の管理下にある全ての犬を地元の関係当局にて登録する。
4. また、犬及び猫は、かかりつけの獣医師の指示に従い、毎年ワクチン接種を受けさせなければならない。
5. CATNIPは里親の飼育環境が求められている水準や条件を満たしていない場合は、その動物をCATNIPに連れ戻す権利を有する。なお、このような処置がとられた場合でも、引き渡し時に支払われた里親料は返金されることはない。

* Please type the code into the field below to prove you are a real person.