* お名前

* ふりがな

* Eメールアドレス

* 確認のため、同じEメールアドレスを再入力して下さい

携帯メールアドレス

* 年齢

* ご住所

携帯電話

ご自宅電話

緊急連絡先

同居するご家族全員の氏名、年齢、続柄を記載して下さい。（例：鈴木太郎 45歳（夫）　/ 鈴木明子１２歳（長女））

* 現在お住まいの場所では動物の飼育が認められていますか？

サイズ、頭数の制限などがある場合はご記入ください。　

* ご自身やご家族の方で犬や猫のアレルギーの方はいらっしゃいますか？

* なぜ一時預かりをしようと思われましたか？

* 一時預かりできる動物の種類を選択して下さい。

「その他」を選択された場合は、具体的に動物の種類をお教え下さい。

* 同時にお預かり頂く事が可能な動物の最大数をお教え下さい。 詳細をご記入下さい：（例）猫1匹、又は、猫1匹と犬1匹、等々（現時点で分からない場合は 「ご相談下さい」と記入願います。）

* 通常、家を留守にする時間はどれくらいですか？

それは、何時からですか？（午前／午後）

何時までですか？（午前／午後）

* ペットの飼育環境について（庭で自由にさせる。庭のゲージの中。リビングで自由にさせる。ペット専用部屋etc..）

* 日中の生活場所は？（庭で自由にさせる。庭のゲージの中。リビングで自由にさせる。ペット専用部屋etc..）

* 夜間の生活場所は？（室内のゲージに入れる。庭のゲージの中。リビングで自由にさせる。ペット専用部屋etc..）

* 留守中はどこで留守番させますか？（室内のゲージに入れる。庭のゲージの中。リビングで自由にさせる。ペット専用部屋etc..）

* 現在ペットを飼われていますか？
  （「いいえ」の場合は、5に進んで下さい。）

先住犬は何匹いますか？

先住猫は何匹いますか？

その他にペットを飼っていますか？（種類、頭数）

飼っている動物の不妊・去勢手術はお済みですか？

飼っている動物は全てのワクチン接種はお済みですか？

現在飼っている犬や猫の健康状態は良好ですか？

上記3項目に一つでも「いいえ」と回答された場合は、詳細を教えて下さい。

犬を飼っている場合：攻撃的な面はありますか？

「はい」と答えられた場合は、問題の詳細につきご記入ください。

猫の一時預かりをご希望の場合：完全室内飼育をしていただけますか？

犬の一時預かりをご希望の場合：室内で飼育し、適度な散歩・運動やスキンシップをしていただけますか？

（子犬をお預けする場合、これから社会性を身につけていく大切な時期を迎えることになりますが、そのためのトレーニングをしていただけますか？（例：トイレ、散歩、新しい場所・環境・人・動物などに慣れさせること）

* 緊急の場合には、ペットを動物病院に連れて行き、適切な治療をすることができますか？

* 必要が生じた場合には、一時預かり中の動物をご自身のペットから隔離することは可能ですか？

CATNIPでは子犬や子猫を緊急で保護することがあります。2、3時間おきのごはんなどの特別なケアが必要となる場合、お世話をお願いすることは可能ですか？

* 一時預かりしていただいている動物の健康状態等を確認させていただくために、CATNIPのスタッフがお宅を訪問させて頂くことは可能でしょうか？

CATNIPのことはどこでお知になりましたか？（複数回答可能）

CATNIPのことを知るきっかけが他にありましたらお教え下さい。

補足情報や説明事項がありましたらこちらにお願いします。

* 迷惑メール対策の為、左のセキュリティーコードを入力してください。スピーカーアイコンをクリックすると音声になります。

[ 解読できない場合はこちらをクリック ]